（１）健保法等の改正のポイント

●健保法等の改正のポイント　 　《平成１４年１０月実施分》 老人保健の対象年齢を７０歳から７５歳以上に引上げ。（段階的実施） 老人保健法による医療に対する公費負担割合の引上げ。（段階的実施） ７０歳以上の高齢者の一部負担金は入院・入院外とも定率１割負担。 　　（老人保健対象者以外も含む） 定額制および一部負担金上限制の廃止。（老人外来一部負担金） 所得が一定以上の７０歳以上は、入院・入院外とも２割負担。 老人保健の対象外の７０〜７４歳は、保険者から新たに「高齢受給者証」が交付され、１割負担・２割負担の区分が記載される。 老人保健対象者には、市町村から「医療受給者証」が交付され、１割負担・２割負担の区分が記載される。 ７０歳以上の高齢者には、高額医療費（療養費）制度を適用。 窓口負担の除外規定： 入院患者、寝たきり老人在宅総合診療料または在宅末期医療総合診療料算定患者は限度額を超えた一部負担金徴収なし。 ３歳未満の乳幼児の自己負担は、入院・入院外とも２割負担。 《平成１５年４月実施分》 ３歳〜６９歳は、入院外来共　３割負担（国保組合の一部を除く） 　 薬剤一部負担金制度は廃止 ５５歳以上退職の任意継続被保険者期間の特例廃止となり２年間まで 継続療養給付の廃止 《平成１５年６月実施分》 再診料、外来管理加算、外来診察料の月内逓減制の廃止 （詳細） ●一部負担金・自己負担額の見直し �T．７０歳以上は (１） 一部負担金（入院・入院外とも） 　　　　　　　　　 　　　　　　　　�@ 一定以上所得者：定率２割 　　　　　　　　　 　　　　　　　　�A 一般・低所得者：定率１割 　　　　　　　　　　　　　・従前の月額上限・診療所の定額制は廃止 ・昭和７年１０月１日以後生まれは７５歳になるまで医療保険の医療 　　　　　　　⇒「高齢受給者証」対象者（健康保険の点数表） 　　　 ・昭和７年９月３０日以前生まれは老人保健の医療 　　　　　　　　⇒「老人医療受給者証」対象者（老人保健の点数表） ※７０歳以上（高齢者）は 老人保健法対象者　「老人医療受給者証」と ７０歳〜７４歳の「高齢受給者証」対象者に分かれます　 ※点数表が違うので注意　 　 　　　　 ・６５歳以上の寝たきり等の状態にある者の取扱いは 従来どおり,市区町村長の認定により「老人保健対象者」 として取扱う ・入院及び在宅総合医療等の場合、一部負担金徴収限度額がある。 　　　　 （２）一部負担金徴収限度額 　 　　　　　 ＊ 入院、寝たきり老人在宅総合診療料または在宅末期医療総合診療料算定患者さんに対する１ヶ月の一部負担金の額が次の金額に達した場合、その医療機関ではそれ以上は徴収しない 入院 在総診、在医総　 70 歳 以 上 の 高 齢 者 一定以上の所得のある高齢者 72,300円＋（（医療費ー361,500円）×１％） 40,200円 一般の高齢者 40,200円 12,000円 市町村民税非課税世帯の高齢者 24,600円 8,000円 さらに一定の所得に満たない高齢者 15,000円 8,000円 （３）７０歳以上の高額療養費の新設 　　　　　 ・７０歳以上に適応される自己負担額限度額設定 �U、一般医療保険対象者（ ７０ 歳未満） １． 一部負担金 　　　　 �@ ３歳〜６９歳は平成１５年４月より、３割負担（国保組合の一部を除く） 　 　　　 �A ３歳未満は２割負担 　 ２．高額療養費 　　　　 �@ 自己負担限度額の引き上げ（別紙参照） 　　　　 �A 制度の考え方に変更なし 　　　　 �B 高額となる特定疾病患者の負担軽減 　　 　　　　　（従来どおり：７０歳以上も共通）　　　 自己負担限度額10,000円／月 　[対象疾病] 　 　・　人工腎臓を実施している慢性腎不全 　 　・　血漿分画製剤投与の先天性血液凝固因子障害 第�[因子障害・第�\因子障害 　　　　　 　・　抗ウイルス製剤を投与している後天性免疫不全症候群 ３．,, , （東京都のみ） ・は全対象者が一割負担で　一部負担金徴収限度額がある。　 　　 ・、、については　　表示の医療証持参者は一割負担で 一部負担金徴収限度額がある 　表示のみの医療証持参者は入院・外来の一部負担なし 　　　　 ・は入院・外来の一部負担なし

●一部負担金徴収額等(東京都）

※Ｈ１５．４．１から				一部負担徴収額(入院外来とも)	点数表
70 歳 以 上 の 高 齢 者	「老人保健法」対象者 Ｈ１４．９．３０までに７０才になっている人,或いは６５才以上で市町村長の認定によりの人		一定所得以下	１割	老人
			一定所得以上	２割
	「高齢受給者証」対象者 Ｈ１４．１０．１以降に７０才に７０才になる人（７５才になれば「老人保健法」対象者）		一定所得以下	１割	一般
			一定所得以上	２割
６ 才 以 上 ７０ 才 未 満 の 人	は全対象者			１割	一般
	社保			3割	一般
	退職			3割
	国保組合			２〜３割
	上記以外			３割
３才から６才未満				３割	一般
３才未満				２割	一般

		入院	外来
	一般	40,200円	12,000円
	市町村民税非課税世帯	24,600円	8,000円
	一部食表示の医療証持参者	40,200円	12,000円

※　寝たきり老人在宅総合医療又は在宅末期医療総合医療を受けている場合が対象になります。

,、、　請求については、現行通り社保は10名連記請求書で、国保はレセプト請求

参考：
H15.4.1以降の変更点
�@一部負担金徴収額は３才から７０歳未満まで３割に統一。（の表示の医療証持参者は一割）
�A外来薬剤一部負担金は制度はすべて廃止
�B５５歳以上退職の任意継続被保険者期間の特例廃止となり２年間まで
�C継続療養給付の廃止

　
一部負担金徴収額一覧表PDF（東京都）

●高額療養費の見直し

�@７０歳未満の高額療養費の見直し

　・一般と上位所得者の自己限度額引き上げ

　・一般と上位所得者の合算対象基準額の引き下げ（30000円→21000円）

７０歳未満の人の自己負担限度額（参考）

�A７０歳以上の高額療養費の新設

　　・７０歳以上に適応される自己負担限度額設定

７０歳以上の人の自己負担額（参考）

※１　ここでの自己負担額とは、同一月・個人単位で医療機関や金額を問わず、
      外来の自己負担すべてを合算した額

※２　�@金額を問わず自己負担額すべてが合算の対象
　　　�A外来分は個人単位の外来の限度額を適応した後、なお残る自己負担額
　　　�B入院分は、限度額超えた分の現物給付があった場合でも、限度額適応前の自己負担額を合算
      �C老人医療対象者と７０歳以上７５歳未満高齢者との世帯合算は出来ない
     

●７０歳以上７５歳未満と７０歳未満の世帯合算の新設

健康保険で医療を受ける７０歳以上７５歳未満の人と７０歳未満の人が構成
している世帯については、同一月に７０歳以上と７０歳未満それぞれの負担が
ある場合には合算を行うことが出来ます。
世帯合算の対象となる負担額は、７０歳以上ではすべての負担額、７０歳未満
では各２１、０００円以上（７０歳未満での合算対象基準額と同じ）の負担額です。

●高齢者の一定以上所得者の定義高齢者の一定以上所得者の定義

１．前年の課税所得が１２４万円以上の高齢者およびその同一世帯に
　　所属する高齢者（健康保険加入者については、標準報酬月額２８万円以
　　上である者及びその被扶養者）。
２．上記に該当する場合でも、当該世帯の高齢者の年収が６３７万円
　　（高齢者がひとりの場合は４５０万円）に満たないときは、市町村または
　　保険者に申請することによって１割負担となる。
　　　　　　　　　　　　　　↓


　　　　医療機関は、窓口で「高齢受給者証」や「医療受給者証」
　　　　に明記される１割負担・２割負担の区分を確認して一部
　　　　負担金を徴収する。

【平成１４ 年１０月１日実施分】
□ 別に厚生労働大臣が定める基準を満たさない場合は、
　次に掲げる点数を入院基本料の所定点数から減算する。

１．医療安全管理体制未整備減算（１日につき）　　　△１０点
２．褥瘡対策未実施減算（１日につき）　　　　　　　△　５点
　�@ 医療安全管理および褥瘡対策に係る体制を準備した上で、平成
　　１４年９月１日から平成１４年１０月１６日までの間に届出を行うこと。
　�A 平成１４年１０月１６日までに届出書の提出があり、１０月３１日まで
　　に受理が行われたものについては、１０月１日に遡って減算せずに
　　入院料を算定することができる。

１．医療安全管理体制未整備減算（１日につき）　△１０点
　　�@　施設基準
　　　ア. 安全管理のための指針が整備されていること。
　　　　　安全管理に関する基本的な考え方、医療事故発生時の対応
　　　　　方法等が文書化されていること。
　　　イ. 安全管理のための医療事故等の院内報告制度が整備されて
　　　　　いること。
　　　　　院内で発生した医療事故、インシデント等が報告され、その分析
　　　　　を通した改善策が実施される体制が整備されていること。
　　　ウ. 安全管理のための委員会が開催されていること。
　　　　　安全管理の責任者等で構成される委員会が月1回程度開催されて
　　　　　いること。
　　　エ. 安全管理の体制確保のための職員研修が開催されていること。
　　　　　安全管理のための基本的考え方および具体的方策について職員
　　　　　に周知徹底を図ることを目的とするものであり、研修計画に基づき、
　　　　　年2回程度に実施されることが必要である。

２．褥瘡対策未実施減算（1日につき）　△５点

　　　�@ 施設基準
　　　　ア. 当該保険医療機関において、褥瘡対策にかかる専任の医師、看護職員から構成
　　　　　　される褥瘡対策チームが設置されていること。
　　　　イ. 当該保険医療機関における日常生活の自立度が低い入院患者につき、「別紙様
　　　　　　式5 」を参考として褥瘡対策に関する診療計画を作成し、褥瘡対策を実施すること
　　　　ウ. 患者の状態に応じて、褥瘡対策に必要な体圧分散式マットレス等を適切に選択
　　　　　　し使用する体制が整えられていること。

　　　�A　看護要員の数
　　○看護要員の数は、病棟において実際に入院患者の看護に当たっている看護要員の
　　　数であり、その算定に当たっては、看護部長等（専ら、病院全体の看護管理に従事する
　　　者をいう。）、当該保険医療機関附属の看護師養成所等の専任教員、外来勤務、手術
　　　室勤務又は中央材料室勤務等の看護要員の数は算入しない。　
　　　ただし、病棟勤務と外来勤務、手術室勤務、中央材料室勤務、集中治療室勤務、褥瘡対
　　　策にかかる専任の看護師等を兼務する場合は、勤務計画表による病棟勤務の時間を
　　　比例計算の上、看護要員の数に算入することができる。なお、兼務者の時間割比例計算
　　　による算入は、兼務者の病棟勤務延時間数を所定労働時間で除して得た数をもって
　　　看護要員の人員とする。

長期入院に係る入院基本料等の特定療養費化の対象外となる患者

【告　示】　（平成14年3月11日　厚生労働省告示第88号）
　（１） 難病患者等入院診療加算を算定する患者
　（２） 重症者等療養環境特別加算を算定する患者
　（３） 重度の肢体不自由者、脊髄損傷等の重度障害者、重度の意識障害者、
　　　 　筋ジストロフィー患者、難病患者等
　（４） 悪性新生物に対する腫瘍用薬（重篤な副作用を有するものに限る。）を投与している状態に
　　　　 ある患者
　（５） 悪性新生物に対する放射線治療を実施している状態にある患者
　（６） ドレーン法又は胸腔・腹腔の洗浄を実施している状態にある患者
　（７） 人工呼吸器を使用している状態にある患者
　（８） 人工腎臓又は血漿交換療法を実施している状態にある患者
　（９） 全身麻酔その他これに準ずる麻酔を用いる手術を実施し、当該疾病に係る治療を継続して
　　　   いる状態（当該手術を実施した日から起算して３０日までの間に限る。）
  （10） （１）から（９）までに掲げる状態に準ずる状態にある患者
                
              【例　示： 通知（平成１４年１０月１日実施） 】
                 （１） 末期の悪性新生物に対する治療を実施している状態
                 （２） 呼吸管理を実施している状態
       ⇒        （３） 常時頻回の喀痰吸引を実施している状態
                 （４） 肺炎等に対する治療を実施している状態
                 （５） 集中的な循環管理が実施されている先天性心疾患等の患者

　　　　　【平成１ ４ 年１ ０ 月１ 日実施分】

　□ 平成14年8月28日付け保医発第0828006号医療課長通知により、
　　　施設基準の一部が変更された。要点は以下のとおり。

１．区分１〜３の手術項目については、従来の７１区分を１９区分にまとめる。

２．区分１〜３の手術項目については、別紙に示す学会の認定を受けた
　 「専門医」が手術を実施する場合には、手術の必要実施件数は従来の
　　60％でよいことに緩和する。

３．区分１、３の手術項目の一部については、救命救急センター（充実段階
    評価Ａ）で実施される場合、実施件数等の施設基準は適用されない。


４．乳児外科施設基準対象手術（１歳未満の乳児）の要件を緩和する。

１．区分１〜３の手術項目については、従来の７１区分を１９区分にまとめる。

     施設基準に適合していない場合は、所定点数の70/100に相当する
     点数により算定することとなる（別紙参照）

      （１） 区分１に分類される手術
　　　　　　　　    　７区分　⇒　５区分
      （２） 区分２に分類される手術
                    １３区分　⇒　７区分
      （３） 区分３に分類される手術
                    ５１区分　⇒ ７区分

２．区分１〜３の手術項目については、別紙に示す学会の認定を受けた
   「専門医」が手術を実施する場合には、手術の必要実施件数は従来の
    60％でよいことに緩和する。（別紙参照）

       （１） 区分１に分類される手術
　　　　　　　　　    年間５０例以上（専門医が実施する場合：３０例以上）
       （２） 区分２に分類される手術
　                    年間１０例以上（専門医が実施する場合：　６例以上）
       （３） 区分３に分類される手術
　                    年間　５例以上（専門医が実施する場合：　３例以上）

３．区分１、３の手術項目の一部（以下に示す）については、救命救急
    センター（充実段階評価Ａ）で実施される場合、実施件数等の施設基準
    は適用されない。

（１） 区分１に分類される手術
　　　　　　　　Ｋ175脳動脈瘤被包術、
                Ｋ176脳動脈瘤流入血管クリッピング、
                Ｋ177脳動脈瘤頸部クリッピング、Ｋ511肺切除術
（２） 区分３に分類される手術
                Ｋ695肝切除術

４．乳児外科施設基準対象手術（１歳未満の乳児）の要件緩和

 （１）対象手術
　　　　１歳未満の乳児に対するＫ528先天性食道閉鎖症根治手術、
         Ｋ535胸腹裂孔ヘルニア手術、Ｋ590単心室症手術（心室中隔造成術）、
         Ｋ592完全大血管転換症手術、Ｋ594-2左心低形成症候群手術

        （ノルウッド手術）、Ｋ684先天性胆道閉鎖症手術、Ｋ695肝切除術、
         Ｋ751鎖肛手術（仙骨会陰式及び腹会陰式並びに腹仙骨式）、
         Ｋ751-2仙尾部奇形腫手術、Ｋ756副腎悪性腫瘍手術、
         Ｋ773腎（尿管）悪性腫瘍手術
       （届出医療機関：100/100、届出医療機関以外：70/100に相当する
         点数により算定する）
　
  （２）施設基準（�Bが追加された）
　　　�@ 小児外科を標榜している保険医療機関であること。
      �A 乳児外科施設基準対象手術を年間20例以上
        （平成13年１月から12月までの期間における実施件数に
        ついては、15例以上）実施していること。
      �B �Aに掲げる実施件数には、以下に示す手術の実施件数を
         加えることができる。

Ｋ568心房内血流転換手術、Ｋ573大動脈弁上狭窄手術、Ｋ574大動脈弁下狭窄
切除術（線維性、筋肥厚性を含む。）、Ｋ583肺静脈還流異常症手術（総肺静脈
還流異常のものに限る。）、Ｋ584ジャテーン手術、Ｋ585冠動脈起始異常症手術
、Ｋ591両大血管右室起始症手術（右室流出路形成を伴うものに限る。）、Ｋ593
総動脈幹症手術、Ｋ594心内膜床欠損症手術（心室中隔欠損閉鎖を伴うもの。）
又はＫ729腸閉鎖症手術

●１０月改定目次